Multimodal treatment of brain arteriovenous malformations: microsurgery, radiosurgery and endovascular / Tratamento multimodal das malformações arteriovenosas cerebrais: microcirurgia, radiocirurgia e endovascular

Resumo

Introduction: Arteriovenous malformations (AVMs)are abnormal communications between artery and veins without capillary interconnections. Because of this flow alteration, they can easily rupture and bleeding could be catastrophic. Diagnosis is performed through neuroimaging methods. Then, careful evaluation is required in deciding for the best treatment approach: microsurgery, radiosurgery or endovascular. Objective: This paper aims to describe the main indications, advantages and disadvantages of each method. Methods: A PubMed database literature review was performed. The following English language keywords were used: “brain AVM”, “arteriovenous malformations”, “radiosurgery”, “microsurgery”, “embolization” and “endovascular”. Recent high impact factor papers were selected for this review. Discussion: The Spetzler-Martin classification is indispensable for prognosis acknowledgment and for the proper therapeutic approach selection, however is not sufficient for decision-making. Other factors, such as the patient’s general clinical condition, surgeons experience and availability of all of the treatment methods are essential. Microsurgery is the gold standard method for treatment of AVM’s, however, more and more, less invasive methods, such as radiosurgery and endovascular, are expanding. In some cases, they could be used as single treatment, nevertheless they act as adjuvants to microsurgery. Conclusions: The knowledge of the advantages, disadvantages and limitations of each technique allow for a better decision, aiming for a greater cure rate and less morbidity. Combined surgical and radiosurgery approaches, embolization and surgical or embolization and radiosurgery are increasingly being used to improve occlusion rates with fewer neurological deficits.

Keywords: Arteriovenous malformations, Neurosurgical procedures, Radiotherapy, Endovascular procedures, Combined modality therapy

Resumo
Introdução: As malformações arteriovenosas (MAVs) são comunicações anormais entre artérias e veias, sem a interposição de capilares. Devido a esta troca de fluxo, são propensas a rotura e sangramento, que podem ser catastróficos. Seu diagnóstico é realizado através de métodos de neuroimagem. Após o diagnóstico é necessária cuidadosa avaliação de diversos fatores para decidir sobre o melhor tratamento a ser instituído: microcirurgia, radiocirurgia ou embolização endovascular. Objetivo: Este estudo tem objetivo de descrever as principais indicações, vantagens e desvantagens de cada método. Métodos: Revisão da literatura utilizando a base de dados Pubmed, considerando como palavras-chave na língua inglesa: “brain AVM”, “arteriovenous malformations”, “radiosurgery”, “microsurgery”, “embolization” and “endovascular”. Discussão: A utilização da classificação de Spetzler Martin é indispensável para o correto planejamento terapêuticos das MAVs. No entanto, somente isso não é suficiente para a melhor tomada de decisão. Fatores como estado geral do paciente, disponibilidade de todas as modalidades terapêuticas e experiência do cirurgião são essenciais. A microcirurgia é o método consagrado para o tratamento, mas os métodos menos invasivos, como a radiocirurgia e a embolização endovascular, têm ganhado cada vez mais espaço, tanto como modalidade única, ou como tratamento adjuvante à cirurgia, em casos selecionados. Conclusões: O conhecimento das vantagens, desvantagens e limitações de cada técnica propicia a escolha da melhor modalidade terapêutica, objetivando maiores índices de cura e menor morbimortalidade. Cada vez mais o tratamento combinado, seja radiocirurgia com microcirurgia ou embolização com microcirurgia, vem sendo utilizado para maximizar as taxas de oclusões completas, com menos sequelas neurológicas. 

Palavras Chave: Malformação arteriovenosa, Procedimentos neurocirúrgicos, Radioterapia, Procedimentos endovasculares, Terapia combinada